Лист посещения семьи,

проживающей по адресу ____________________________________

Обучающегося _____________________________________________

Класс _________Классный руководитель_______________________

Причина посещения ________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Составлена беседа с (ФИО матери или отца)____________________

__________________________________________________________

Образ жизни _______________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

Квартира __________________________________________________

__________________________________________________________

Наличие мебели ___________________________________________

Место для занятий _________________________________________

__________________________________________________________

Материальное обеспечение _________________________________

__________________________________________________________

Санитарно – гигиенические условия ___________________________

__________________________________________________________

Подсобное хозяйство _______________________________________

__________________________________________________________

Дата посещения ______________ Родители (роспись) __________________