АКТ     ОБСЛЕДОВАНИЯ

материально-бытовых условий жизни _____________________________________________

_____________________________________________________________________________                                                  

проживающих по адресу ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

мы ниже подписавшиеся ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

произвели материально-бытовое обследование семьи _______________________________

ФИО отца ____________________________________________________________________

Год рождения _____________ место работы _______________________________________

ФИО матери __________________________________________________________________

Год рождения _____________ место работы _______________________________________

Дети:                                                                                                   Год рождения:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

образ жизни __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

квартира _____________________________________________________________________

мебель _______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

место для занятия детей ________________________________________________________

материальное обследование _____________________________________________________

санитарно-гигиенические условия ________________________________________________

_____________________________________________________________________________

подсобное хозяйство___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Дата ________________                                члены комиссии __________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

с протоколом ознакомлены : _____________________________________________________